2021年9月14日7时15分左右，苏州市轨道交通S1线工程S1-TS-08标段黑龙江路站建设项目，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话人民政府授权好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局成立了轨交S1线工程黑龙江路站建设项目“9·14”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市住建局副局长、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会相关人员，邀请好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1．总承包单位：中铁一局集团有限公司

单位类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）

法定代表人：马某某

2．分包单位：江苏广吴建设园林有限公司

单位类型：有限责任公司（自然人独资）

法定代表人：徐某某

3.监理单位：上海新光工程咨询有限公司

单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

法定代表人：邢某

（二）项目发包、施工方案情况

1．中铁一局集团有限公司将珠江路站、黑龙江路站主体、附属围护及加固，青阳中路及管廊加固工程通过企业招标发包给专业分包单位江苏广吴建设园林有限公司。双方签订了《苏州市轨道交通S1线工程S1-TS-08标车站（含管廊）围护及加固，区间端头加固工程专业分包合同》和《建筑工程承发包安全管理协议》。

主要发包内容为：珠江路站主体围护及加固、附属围护及加固工程；黑龙江路站主体围护及加固、附属围护及加固工程；青阳中路站主体加固、部分附属围护及加固工程；青阳路段管廊围护及加固工程；珠江路站－黑龙江路站区间、黑龙江路站－青阳中路站区间端头加固工程。

2．江苏广吴建设园林有限公司将黑龙江路站东、西区端头加固高压旋喷桩施工作业分包给李某某个人劳务班组，并租用李某某个人的高压旋喷桩机，江苏广吴建设园林有限公司和李某某在2018年签订了一个合作协议，这几年都是按照这个协议合作的，双方约定：若使用乙方提供设备，可采用机械租赁加人工方式结算或计件制结算。

3．中铁一局集团有限公司编制了《苏州轨道交通S1线工程土建施工项目（第二批）S1-TS-08标端头加固专项施工方案》，端头加固工程为普通分部分项工程，并按照规定由项目部技术负责人审批后报总监理工程师审批通过实施。该方案“第五章5.2高压旋喷桩”为高压旋喷桩施工方案内容。

4．中铁一局集团有限公司项目部物机部副部长铁某某向高压旋喷桩机操作工胡某某进行了端头加固高压旋喷桩施工安全技术交底、普工安全技术交底，并对班组工人邓某某、徐某（实际桩机操作工人）、李某某进行安全教育。

（三）事故现场管理情况

1．该项目黑龙江路站车站主体结构已经施工完成，黑龙江路站西端头加固属于珠江路－黑龙江路站盾构区间配套工程，须在盾构始发前完成端头加固施工。

2．事故涉及设备为高架高压旋喷桩机，SPB-Ⅱ，规格：4*9*27，于2021年8月12日进场。

该高压旋喷桩机是李某某在2018年底至2019年初期间从上海一个中间商处购买，购买时中间商提供了一个出厂合格证，上面标注出厂日期为2015年9月，但是因设备没有铭牌和设备编号，出厂合格证与这台桩机是否对应不能确定。该桩工机械进场后，由中铁一局集团有限公司、江苏广吴建设园林有限公司对进场桩工机械产品质量进行验收，安装完成后委托好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话建设工程质量检测中心对安装质量进行检验，并于2021年8月12日向监理单位报审相关验收、检验、特种作业人员资料，由施工、监理单位验收通过后投入使用。好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话建设工程质量检测中心于2021年8月12日出具了《桩工机械安装质量检验报告书》（报告编号：ZJ-21-0050），结论为该桩工机械安装质量合格。

2021年9月27日，市住建局委托上海市建筑科学研究院有限公司对好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话建筑工程质量检测中心出具的《桩工机械安装质量检验报告书》（报告编号：ZJ-21-0050）进行核验。上海市建筑科学研究院有限公司2021年10月11日出具了《关于昆山轨交S1线工程黑龙江路站“9.14物体打击事故”桩工机械检验报告的核验报告》报告编号：XM0062021001149BG004，核验结论：好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话建设工程质量检测中心出具的相关检验报告与该起事故发生原因无关联性。

3．根据《施工日志》，黑龙江路站西端头加固高压旋喷桩于2021年8月12日开始施工，总计112根，截至2021年9月13日晚上累计完成92根。

4．江苏广吴建设园林有限公司安排徐某在黑龙江路站西端头加固区操作高压旋喷桩机，并要求做好高压旋喷桩机日常维保工作。明知徐某《特种作业操作资格证》脱审过期的情况下，让其冒充胡某某，在检查时出示胡某某的电子证书截图。中铁一局集团有限公司在知晓徐某《特种作业操作资格证》脱审过期后，未立即要求更换有证人员上岗，在好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话城市轨道交通工程质量安全监督站（以下简称：昆山轨交质安站）检查时，要求高压旋喷桩班组停工躲避检查。徐某因补办身份证，没有录入实名制考勤系统，每次进出工地实名制通道闸机都是跟随班组工人进出。

5．2021年9月13日14时48分，昆山轨交质安站开始布置防台风相关措施要求，转发了苏州住建局《关于积极防御应对第14号台风“灿都”切实做好建筑施工安全生产工作的紧急通知》文件，明确要求轨道交通S1线工程各标段做好工程停工措施。

经调查，中铁一局集团有限公司、上海新光工程咨询有限公司没有向江苏广吴建设园林有限公司及其一线管理人员、班组工人明确传达停工要求。桩机操作工徐某在2021年9月14日上午按照平时工作惯例操作桩机进行移位。

（四）现场勘查情况

事故发生当天中午，昆山轨交质安站邀请上海市建筑科学研究院有限公司建筑机械设备方面的专家对事故现场倒塌的桩机进行了实地踏勘。2021年9月17日中午，上海市建筑科学研究院机械检测所主任带领院内专家再次对倒塌的桩机进行了深度调查。2021年9月17日下午昆山轨交质安站组织上海、苏州、南京等地桩工机械的专家对倒塌桩机进行现场踏勘，并召开专家讨论会，分析桩机倒塌的原因。

1．根据上海建科院机械检测中心出具的《苏州市轨道交通S1线工程土建施工项目S1－TS－08标桩机倾覆事故技术分析报告》和专家《2021年9月14日轨交S1线黑龙江路站高压旋喷桩机倾覆事故现场勘察意见》：

（1）事故桩机多处连接螺栓孔有加工扩孔痕迹，不符合现行行业标准JB/T12315-2015《建筑施工机械与设备桩架》5.1.1条“桩架应符合本标准的要求，并应按规定程序批准的图样及技术文件制作”的要求。

（2）事故桩机两侧框架拼合连接螺栓等的强度不能满足桩机使用要求，出现剪切破坏的情况，底架等部件被破坏，不符合现行行业标准JB/T12315-2015《建筑施工机械与设备桩架》5.3.1.1条“桩架专用底盘的底架、履带架、转台等结构件的强度和刚度应满足相应的规定”的要求。

2．事故桩机定期检查及维保不到位，未能对部分螺栓连接状况不良，钢走管表面有砼残渣，造成移动不顺滑，容易引起晃动较严重等问题进行处理，不符合现行行业标准JGJ160-2016《施工现场机械设备检查技术规程》3.0.1条“检查人员应定期对机械设备进行检查，发现隐患应及时排除，严禁机械设备带病运转”的要求。

3．根据桩工机械操作规程：“遇风速12m/s（六级风）及以上大风和雷雨、大雾、大雪等恶劣气候时，应停止作业。”在台风过境期间移动桩机，属于违规操作桩工机械。徐某持有的《建筑施工特种作业操作资格证》桩工机械操作工证书于2020年7月31日年审到期，至事故发生时已经无法查询到证件信息，徐某操作桩机的行为属于无证上岗。桩机倾覆前徐某操作桩机进行过移位。

二、事故经过及应急处置情况

2021年9月14日上午，S1-TS-08标黑龙江路站西区端头加固高压旋喷桩施工班组工人徐某、李某某来到施工现场，按照平时工作惯例，将高压旋喷桩机向南侧开始移机至施工点位，同时让出北侧施工道路。

当日7时12分左右徐某启动桩机时，桩架发生大幅度晃动，向南移动约2米后桩机停下，至7时15分左右，桩机突然向北倾覆，砸到前进中路由西往东行驶的一辆机动车辆，造成驾驶员陈某某重伤受困。

接到事故报告后，市公安局、住建局、应急管理局、消防救援大队、卫健委等相关部门立即开展应急救援，至7时50分伤者被救出送往好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话第一人民医院进行抢救。17时45分左右，伤者经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故中死亡人员

陈某某。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为*万元（包括丧葬补助金、一次性工亡补助、供养亲属抚恤金、车辆损坏费用等）。

四、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

事故桩机多处连接螺栓孔有加工扩孔痕迹，两侧框架拼合连接螺栓等的强度不能满足桩机使用要求，出现剪切破坏的情况，底架等部件被破坏。钢走管表面有砼残渣，造成移动不顺滑，引起晃动。徐某违规操作移动桩机，导致桩机大幅度晃动后对桩机底部连接螺栓造成破坏，导致桩机倾覆，引发事故。

（二）间接原因

1．江苏广吴建设园林有限公司未落实安全生产主体责任，安全意识淡薄，将高压旋喷桩施工发包给个人班组，并租用李某某个人提供的高压旋喷桩机，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患，明知桩机操作工徐某《特种作业人员操作资格证》过期，无证上岗情况却故意隐瞒，对桩机的日常检修、维保不到位。

2.李某某，作为事故桩机产权人和高压旋喷桩承包人，提供的高压旋喷桩机产品结构质量存在缺陷，雇佣《特种作业操作资格证》过期的徐某，无证上岗操作高压旋喷桩机。

3.江苏广吴建设园林有限公司黑龙江路站现场带班人王某某，落实安全生产责任不到位，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患。隐瞒桩机操作工徐某无证上岗情况。

4．江苏广吴建设园林有限公司主要负责人徐某某，未履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。

5．江苏广吴建设园林有限公司项目负责人徐某，安全管理意识不足。租用李某某个人的高压旋喷桩机，在明知桩机操作工徐某《特种作业操作资格证》过期的情况下未制止其继续操作，未向中铁一局集团有限公司报告相关情况。

6．中铁一局集团有限公司安全管理措施落实不到位，未严格落实建设主管部门关于台风“灿都”III级预警响应的停工要求，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患，对桩机操作工徐某无证上岗情况知情后未及时制止。

7．中铁一局集团有限公司项目经理谢某某，在台风“灿都”III级预警响应期间，未严格落实建设主管部门停工要求，致使工人在事发当天按照平时工作惯例移动桩机。对进场工人管理不严，在项目部检查发现桩机操作工徐某特种作业资格证过期时，没有要求分包单位立即更换桩机操作工。

8．中铁一局集团有限公司项目部物机部副部长铁某某，主要负责对进场的施工机械验收工作，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患。未对实际桩机操作工徐某进行桩工机械操作司机安全技术交底。

9．中铁一局集团有限公司项目安全总监魏某某，受项目经理委托负责落实安全生产管理工作，在台风“灿都”III级预警响应期间，未严格落实建设主管部门停工要求，致使工人在事发当天按照平时工作惯例移动桩机。

10．中铁一局集团有限公司安全员邹某，参与对进场机械设备的验收工作，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患。

11．上海新光工程咨询有限公司落实监理责任不到位，未严格落实建设主管部门台风“灿都”III级预警响应的停工要求，监理日常检查中未能发现桩机操作工无证上岗情况。

12．上海新光工程咨询有限公司黑龙江路站专业监理工程师马某某，对施工现场质量、安全工作监理不到位，对施工现场特种作业人员管理不严。

13．上海新光工程咨询有限公司项目安全专业监理工程师欧某某，落实监理单位安全监理责任不到位，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患。对桩机操作工持证上岗情况把关不严，未能发现徐某无证上岗情况。

14．上海新光工程咨询有限公司总监理工程师高某某，对施工单位质量、安全工作监理不到位，对施工现场特种作业人员管理不严。

15．苏州轨道交通市域一号线有限公司，落实建设单位安全生产管理责任不严，对参建的施工、监理单位安全管理不严，督促施工、监理单位落实企业主体责任不到位。对台风“灿都”III级预警响应措施落实不力。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，轨交S1线工程黑龙江路站建设项目“9·14”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、监管履职情况

该项目由昆山轨交质安站负责日常安全监管。

1．昆山轨交质安站受理建设单位苏州轨道交通市域一号线公司关于苏州市轨道交通S1线工程土建施工项目（第二批）S1-TS-08标安全监督申请，于2019年8月8日办结工程安全监督手续。

2．2019年9月11日，昆山轨交质安站对S1-TS-08标进行了质量、安全监督交底，由参建五方责任主体签收《建设工程施工安全监督告知书》。于2019年9月17日在省安监系统内制定了安全监督工作计划。于2019年10月24日与项目建设、监理、施工单位签订了《质量安全监督廉政承诺书》。

3．昆山轨交质安站制定《关于印发<2021年度好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话城市轨道交通工程质量安全监督站安全生产监督检查计划>的通知》（昆轨交质安〔2021〕1号），根据《计划》开展2021年度监督抽查并开具相应整改单形成监督检查记录。

4．2021年以来，昆山轨交质安站对S1-TS-08标开展安全检查38次，其中深基坑、盾构、机械设备等各类安全专项检查8次，各类关键节点验收12次，风险控制检查2次，日常安全生产抽查16次。开具停工类整改单2份，限期整改单14份，抽查记录22份。发现的事故隐患均整改完成。

5．昆山轨交质安站于2021年8月2日、3日两天组织开展了轨道交通S1线工程桩工机械专项检查，抽查10个项目的14台桩工机械，其中12台桩工机械因保证项目不合格被监督站开具《停工（局部）整改单》，昆山轨交质安站检查时，事故涉及桩机尚未进场。轨交质安站对桩工机械专项检查情况向参建各方进行通报，要求参建各方加强对桩工机械的安全管理，并发函至苏州轨道集团，市域一号线公司，要求轨道集团加强对建设单位市域一号线公司指导，督促其履行好建设单位质量安全首要责任，加强对施工、监理单位标后履约，对桩工机械存在的管理混乱，隐患较多情况采取有效措施进行管控，压实参建各方主体责任。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人的处理建议

1．徐某，作为事故桩机操作工，持有的《特种作业操作资格证》过期，无证上岗作业，对桩机日常检修、维保不到位，违反行业标准JGJ160-2016《施工现场机械设备检查技术规程》3.0.1条“检查人员应定期对机械设备进行检查，发现隐患应及时排除，严禁机械设备带病运转”。在事故发生当天违反桩机操作规程对桩机进行移位操作，对事故负有主要责任。建议司法机关追究徐某刑事责任。

2．李某某，作为事故桩机产权人和高压旋喷桩承包人，提供的高压旋喷桩机产品结构质量存在缺陷，雇佣《特种作业操作资格证》过期的工人徐某，无证上岗操作高压旋喷桩机，对事故负有主要责任。建议司法机关追究李某某刑事责任。

3．王某某，江苏广吴建设园林有限公司黑龙江路站现场带班人，落实专业分包单位安全生产责任不到位，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患。隐瞒桩机操作工徐周无证上岗情况，对事故发生负有直接责任。建议司法机关追究王某某刑事责任。

4．江苏广吴建设园林有限公司未落实安全生产主体责任，安全意识淡薄，将高压旋喷桩施工发包给个人班组，并租用李某某个人提供的高压旋喷桩机，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患，明知桩机操作工徐某《特种作业人员操作资格证》过期，无证上岗情况却故意隐瞒，对桩机的日常检修、维保不到位，对事故发生负有责任。建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对江苏广吴建设园林有限公司进行行政处罚；建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话住建局对江苏广吴建设园林有限公司进行处理。

5．徐某某，江苏广吴建设园林有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。对事故发生负有责任。建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对徐某某进行行政处罚。

6．徐某，江苏广吴建设园林有限公司项目负责人，安全管理意识不足。租用李某某个人的高压旋喷桩机，在明知桩机操作工徐某《特种作业操作资格证》过期的情况下未制止其继续操作，未向中铁一局集团有限公司报告相关情况，对事故发生负有责任。建议江苏广吴建设园林有限公司对徐某进行处理。

7．中铁一局集团有限公司安全管理措施落实不到位，未严格落实建设主管部门关于台风“灿都”III级预警响应的停工要求，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患，对桩机操作工徐某无证上岗情况知情后未及时制止，对事故发生负有责任。建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对中铁一局集团有限公司进行行政处罚；建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话住建局对中铁一局集团有限公司进行处理。

8．谢某某，中铁一局集团有限公司项目经理，在台风“灿都”III级预警响应期间，未严格落实建设主管部门停工要求，致使工人在事发当天按照平时工作惯例移动桩机。对进场工人管理不严，在项目部检查发现桩机操作工徐某特种作业资格证过期时，没有要求分包单位立即更换桩机操作工，对事故的发生负有责任。建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话住建局对谢某某进行处理。

9．铁某某，中铁一局集团有限公司项目部物机部副部长，主要负责对进场的施工机械验收工作，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患。未对实际桩机操作工徐某进行桩工机械操作司机安全技术交底，对事故发生负有责任。建议中铁一局集团有限公司对铁某某进行处理。

10．魏某某，中铁一局集团有限公司项目安全总监，受项目经理委托负责落实安全生产管理工作，在台风“灿都”III级预警响应期间，未严格落实建设主管部门停工要求，致使工人在事发当天按照平时工作惯例移动桩机，对事故发生负有责任。建议中铁一局集团有限公司暂停魏某某安全总监职务；建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对魏某某进行行政处罚。

11．邹某，中铁一局集团有限公司安全员，参与对进场机械设备的验收工作，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议中铁一局集团有限公司暂停邹帅安全员职务；建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对邹某进行行政处罚。

12．上海新光工程咨询有限公司落实监理责任不到位，未严格落实建设主管部门台风“灿都”III级预警响应的停工要求，监理日常检查中未能发现桩机操作工无证上岗情况，对事故发生负有责任。建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对上海新光工程咨询有限公司进行行政处罚；建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话住建局对上海新光工程咨询有限公司进行处理。

13．马某某，上海新光工程咨询有限公司黑龙江路站专业监理工程师，对施工现场质量、安全工作监理不到位，对施工现场特种作业人员管理不严，对事故发生负有责任。建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话住建局对马某某进行处理。

14．欧某某，上海新光工程咨询有限公司安全专业监理工程师，落实监理单位安全监理责任不到位，未能消除高压旋喷桩机存在的事故隐患。对桩机操作工持证上岗情况把关不严，未能发现徐某无证上岗情况，对事故发生负有责任。建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话住建局对欧某某进行处理。

15．高某某，上海新光工程咨询有限公司总监理工程师，对施工单位质量、安全工作监理不到位，对施工现场特种作业人员管理不严，对事故发生负有责任。建议上海新光工程咨询有限公司暂停高某某总监理工程师职务；建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对高某某进行行政处罚。

16．苏州轨道交通市域一号线有限公司，落实建设单位安全生产管理责任不严，对参建的施工、监理单位安全管理不严，督促施工、监理单位落实企业主体责任不到位。对台风“灿都”III级预警响应措施落实不力，对事故发生负有责任。建议苏州轨道集团对苏州轨道交通市域一号线有限公司及其相关责任人进行处理。

六、事故整改和防范措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。工程项目参建各方要立即开展全员事故警示工作。要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化企业安全生产主体责任，落实好安全生产管理制度，加强安全培训教育、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作；要加强对桩工机械的管理，做好日常的维保检查，确保各桩工机械安全可用，不得带病作业。同时要做好桩工机械操作人员的资质管理，杜绝无证上岗的情况出现。

（二）做好事故警示教育及监管工作。市住建局要将此次事故通报给各在建项目，进行事故警示教育工作，督促各建设、施工单位严格落实安全生产责任，举一反三，自省自警，督促各单位加强作业现场的桩工机械管理、安全管理、安全教育和培训、事故隐患排查等工作，严查违章指挥、冒险作业行为，防止类似事故的发生。

轨交S1线工程黑龙江路站建设项目

“9·14”物体打击事故调查组