2021年10月30日4时18分左右，昆山昊岳汽车配件有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话人民政府授权好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局成立了周市镇昆山昊岳汽车配件有限公司“10·30”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，周市镇党委委员、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、周市镇综合执法局相关人员，并邀请好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业基本情况
昆山昊岳汽车配件有限公司是一家有限责任公司（自然人投资或控股）。主要负责人：杨某某。总经理：徐某某。
（二）企业安全管理情况
公司现有员工110人左右，其中劳务工约20人。配备2名兼职安全员，设立了安全生产委员会，确定总经办为安全生产管理办事机构，无专职安全管理人员。企业制定了《安全生产管理制度汇编》《液压机操作规程》和安全生产责任制。
（三）事故发生设备情况
事故涉及设备为昆山昊岳汽车配件有限公司E线的E1机台。南通市腾达锻压机床厂生产的YTD27K-800I框架式拉伸液压机，该设备运行正常。
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《液压机操作规程》包含油压机安全操作指导书，其中第二项第一条规定“油压机双人操作时，应设主副操作，采用双人双动按钮操作方式，操作遵守《双人操作设备管理规定》，《双人操作设备管理规定》应附在机台，便于索取阅读。”但企业实际上未制定《双人操作设备管理规定》。
二、事故经过及应急处置情况
2021年10月29日，昆山昊岳汽车配件有限公司夜班正常生产，班长王某某负责带班。
19时45分左右，组长吕某某在设备调试的时候，将E1机台的控制模式调整为单人操作。机台由庄某某、马某某操作。庄某某负责上料和操作控制按钮进行作业，马某某负责取出产品。
至10月30日4时18分左右，在完成一次冲压作业后，庄某某发现产品没有成型，未观察马某某的位置就直接按下操作按钮再次合模，此时在机台另一侧的马某某登上了机台，将身子探入到了模腔准备进行异常处理，模具合模后挤压住其头部。
事故发生后，现场人员拨打了“120”急救电话。急救人员赶到现场后，确认马某某已经死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员情况
马某某。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失约为*万元（包括但不限于一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、丧葬费、人道主义补偿等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
庄某某发现产品没有成型，未观察马某某的位置就直接按下操作按钮再次合模，导致违规进入模腔的马某某被挤压住头部后死亡。
（二）间接原因
1．昆山昊岳汽车配件有限公司，未落实从业人员安全教育培训，液压机安全操作规程不健全，执行不到位。作业现场安全管理不到位。
2.昆山昊岳汽车配件有限公司主要负责人杨某某，履行安全生产管理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。
3．昆山昊岳汽车配件有限公司总经理徐某某，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定完善的油压机安全操作规程，组织实施安全教育培训不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。
4．昆山昊岳汽车配件有限公司总经办主任兼职安全员陈某某、总经理助理兼职安全员周某某，履行安全生产管理职责不到位，对员工的安全教育培训不到位，未制定完善的油压机安全操作规程，隐患排查不到位，未能消除事故隐患。
5．昆山昊岳汽车配件有限公司班长王某某，现场安全管理不到位、事故隐患排查不到位，未能消除事故隐患。
6．昆山昊岳汽车配件有限公司组长吕某某，安全意识淡薄，违反安全操规程，擅自将油压机操作模式改为单人操作。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，周市镇昆山昊岳汽车配件有限公司“10·30”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
（一）好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局监管情况
根据《市政府办公室关于印发2021年好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话安全生产监督检查计划的通知》，该企业不在《好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话安全生产重点监管企业名录库（2021版）》内，未纳入市应急管理局年度检查计划。
（二）周市镇监管情况
2020年检查情况：根据《2020年周市镇重点企业检查计划》，科室人员检查2次，开具现场检查记录2份，共发现隐患1条，整改隐患1条；网格员检查4次，开具现场检查单4份，共发现隐患6条，整改隐患6条。
2021年检查情况：根据《2021年周市镇重点企业检查计划》，科室人员检查2次，开具现场检查记录2份，共发现隐患3条，整改隐患3条；网格员检查3次，开具现场检查记录3份，发现隐患6条，整改隐患6条。同时，周市镇也聘请了第三方专家开展重点企业检查，发现问题14条，已完成整改11条，还有3条未完成，分别为：1.承包商管理中，作业人员未培训，未进行安全交底和风险告知；2.未见设备检维修方案；3.无挂牌上锁管理制度。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1．马某某，安全意识淡薄，在没有与油压机操作人员庄某某沟通确认的情况下，进入模腔，被合模的模具挤压住头部后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于马某某已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。
2．庄某某，发现产品没有成型，未观察马某某的位置就直接按下操作按钮再次合模，导致进到了模腔的马某某被挤压住头部后死亡，对事故发生负有直接责任。建议司法机关追究庄某某刑事责任。
3．吕某某，昆山昊岳汽车配件有限公司组长，安全意识淡薄，违反安全操规程，擅自将油压机操作模式改为单人操作，对事故发生负有直接责任，建议司法机关追究吕某某刑事责任。
4．昆山昊岳汽车配件有限公司，未落实从业人员安全教育培训，油压机安全操作规程不健全，执行不到位。作业现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对昆山昊岳汽车配件有限公司进行处罚。
5．杨某某，昆山昊岳汽车配件有限公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对杨某某进行处罚。
6．徐某某，昆山昊岳汽车配件有限公司总经理，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定完善的油压机安全操作规程，组织实施安全教育培训不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对徐某某进行处罚。
7．陈某某，昆山昊岳汽车配件有限公司总经办主任兼职安全员；周某某，总经理助理兼职安全员，履行安全生产管理职责不到位，对员工的安全教育培训不到位，未制定完善的油压机安全操作规程，隐患排查不到位，未能消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对陈某某、周某某进行处罚。
8．王某某，昆山昊岳汽车配件有限公司班长，现场安全管理不到位、事故隐患排查不到位，未能消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山昊岳汽车配件有限公司对王某某进行处理，并将处理结果报至好多假365平台_365bet手机网址多少_365网站客服电话应急管理局。
七、事故整改和防范措施建议
（一）落实企业安全生产主体责任。昆山昊岳汽车配件有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要落实公司安全生产责任制，制定并落实各项安全操作规程。要针对性的开展员工的安全教育和培训工作，提升员工的安全意识。同时要加强现场的安全管理，督促从业人员严格按照操作规程作业，要加强安全隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患。
（二）做好事故警示教育及监管工作。市应急管理局应将昆山昊岳汽车配件有限公司纳入年度检查计划进行重点监督检查。周市镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，加强现场安全管理，防范类似事故的发生。要在日常安全监管工作中重点检查违章作业、违章指挥、违反劳动纪律的情况，并加大违法违规行为的执法力度，防止类似事故的发生。
周市镇昆山昊岳汽车配件有限公司“10·30”
机械伤害事故调查组
